ایران وکیلحاملگی خارج از رحم به حالتی گفته می شود که تخمک لقاح یافته در جایی به غیر از دیواره داخلی رحم مستقر می شود و شروع به رشد می کند. 98 درصد از حاملگی های خارج از رحم درون لوله های فالوپ (لوله رحمی) اتفاق می افتد، با این حال امکان دارد در نقاط دیگری مثل تخمدان، گردن رحم و حفره شکمی نیز رخ دهد.


در حاملگی طبیعی، یک تخمک در یکی از لوله های فالوپ که تخمدان ها را به رحم متصل می کند، توسط اسپرم لقاح می یابد. تخمک لقاح یافته سپس به سمت رحم حرکت می کند و خود را در دیواره داخلی رحم یا اندومتر مستقر می کند و اصلاحا لانه گزینی می کند، و در آنجا باقی می ماند و رشد می یابد.


اگر لانه گزینی سلول تخم تشکیل شده در هر جایی غیر از دیواره داخلی رحم ایجاد شود ( مثلا در لوله های فالوپ، گردن رحم و یا دیگر قسمت های اندام تناسلی زن) به آن بارداری خارج رحمی گفته می شود. از آنجا که اکثر بارداریهای خارج رحمی در یکی از لوله های رحم رخ می دهند آنرا بارداری لوله ای نیز می نامند.


باید بدانید که در مواردی که  حاملگی خارج از رحم اتفاق می افتد امکان ادامه بارداری نیست و ختم بارداری یا سقط جنین باید انجام شود تا اتفاقی برای مادر نیفتد.


بطور کلی احتمال حاملگب خارج ار رحم حدود 10 تا 15 درصد است، بسته به اینکه علت اولین بارداری خارج رحمی چه بوده و از چه روش درمانی استفاده شده است. در واقع اگر دلیل اولیه شما عفونت و انسداد لوله ای باشد ممکن است همان تاثیر را بر لوله رحم دیگر شما گذاشته باشد و در این حالت ممکن است احتمال وقوع مجدد آن به 85 تا 90 درصد نیز برسد.


متاسفانه علایم بارداری خارج از رحمی بسیار گوناگون است و معمولا طوری مشاهده می شود که انگار دچار عفونت ادراری، مشکلات گوارشی و یا مسمومیت شده اید. گاها ممکن است با وجود بارداری خارج از رحمی خونریزی مانند قاعدگی داشته باشید و متوجه بارداری خود نشوید. معمولا تشخیص بارداری خارج از رحمی دشوار است زیرا علایم آن مانند علایم ابتدای بارداری طبیعی می باشد. به همین دلیل خیلی از بارداری های خارج رحمی در هفته 6 و 7 توسط خانم های باردار کشف می شود و گروه زیادی نیز تا قبل از سونوگرافی سه ماه اول بارداری متوجه این موضوع نخواهند شد. درعده کمی در هفته 4 بارداری متوجه این مشکل خواهند شد.


این علائم ممکن است فرد با فرد دیگر متفاوت باشد و با توجه به محل قرارگیری تخم علائم مشخص می شود. در بهترین حالت، بارداری خارج از رحم قبل از مراحل اولیه و با کمترین علامت باید تشخیص داده شود تا از خطر پارگی و خونریزی شدید جلوگیری شود. . با اين حال گاهي علائمي واضحي وجود ندارد. در بارداري خارج رحمي معمولا تستهاي خانگي حاملگي مثبت نمي شوند، بنابراين اگر ظن قوي به حاملگي داريد و حتي بعد از تاخير در پريود تست شما مثبت نشده است بهتر است براي انجام بررسی به پزشك مراجعه كنيد. برخی علایم بارداری خارج از رحم عبارتند از:


– خونریزی واژینال یا لکه بینی

– آمنوره یا عدم قاعدگی

– تهوع

– استفراغ

– درد در ناحیه شکم

– گرفتگی عضلات

– احساس درد تنها در یک طرف بدن

– سرگیجه

– ضعف

– غش کردن

– درد در ناحیه مقعد

– درد در ناحیه گردن یا شانه




 


عوامل خطر بارداری خارج رحمی


از جمله عوامل خطر مهمی که شانس فرد را برای ابتلا به بارداری خارج رحمی بالا می برد، می توان به موارد زیر اشاره کرد:


– بیماری های مقاربتی


– بیماری های التهابی لگن


– اندومتریوز در صورتی که درمان نشود و به بارداری منجر شود


– لوله های فالوپ اسیب دیده


– مصرف داروهای ضدبارداری


– باردار شدن به روش های آزمایشگاهی (لقاح آزمایشگاهی)


– بستن ناموفق لوله های رحمی


– سابقه خانوادگی فرد برای داشتن بارداری خارج رحمی


– عمل جراحی لگن


– چسبندگی های لگنی


– استفاده از آی یو دی. تقریبا 50 درصد بارداری زنانی که برای جلوگیری از بارداری از IUD استفاده می کنند، خارج از رحم صورت می پذیرد.


حاملگی خارج از رحم در هر خانم در دوره فعالیت جنسی ممکن است رخ دهد، اما بعضی شرایط احتمال وقوع آنرا افزایش می دهد.


در 10 سال گذشته، تعداد بارداری های خارج رحمی تقریبا سه برابر شده است و اگر شما شرایط زیر را داشته باشید این احتمال بالا می رود:


1- بارداری بعد از بستن لوله ها (یک جراحی برای جلوگیری از باردرای دائم)


2- انجام هر نوع عمل جراحی در ناحیه لگن. بخصوص اگر بعد از بستن لوله های رحمی با انجام یک جراحی دیگر اقدام به باز کردن آنها کرده باشید این خطر بسیار زیاد است. با این حال بعد از جراحی های کیست تخمدان و فیبروم، برداشتن آپاندیس، یا حتی سزارین قبلی این احتمال بالا می رود.


3- سابقه حاملگی خارج از رحم. اگر مادر شما حین بارداری شما داروی دی اتیل استیل بسترول یا DES مصرف کرده باشد.

4- اگر در حین داشتن IUD باردار شده باشید. معمولا IUD یک روش خوب جلوگیری از بارداری است و تا 99 درصد مانع از بارداری می شود. نکته مهم این است که اثر جلوگیری آن در بارداری های داخل رحمی است. بنابراین وجود IUD باعث بارداری خارج رحمی نمی شود بلکه اگر قرار باشد بارداری خارج رحمی اتفاق بیافتد به احتمال کمتری از یک بارداری طبیعی می تواند از آن جلوگیری کند.

5- آسیب دیدگی لوله ها ناشی از ابتلا به عفونتهایی که می توانند موجب التهاب و عفونت لگن یا PID شوند.


بیماریهای مقاربتی بخصوص عفونت با کلامیدیا و بیماری سوزاک حتی اگر علائم واضحی برای شما نداشته باشند ممکن است سبب درگیری لوله ها شوند.


6- اگر قبلا تشخیص ناباروری برای شما داده شده و یا درمان شده اید. از آنجا که برخی از ناباروری ها به علت اختلال در لوله های رحم رخ می دهند، در اینصورت شما نسبت به افراد عادی احتمال بیشتری برای بارداری خارج رحمی دارید.


7- احتمال وقوع حاملگی خارج از رحم در خانمهای مسن تر بیشتر است. برخی مطالعات نشان می دهد که کشیدن سیگار و استفاده مرتب از دوش واژینال نیز این خطر را افزایش می دهند.


علایم اولیه بارداری خارج از رحم به علایم بارداری طبیعی شباهت فراوانی دارند و به همین دلیل ممکن است تشخیص بر اساس علایم برای پزشک دشوار باشد، اما پزشک می تواند توسط انجام چند آزمایش آن را تشخیص دهد.


معاینه بالینی برای تشخیص حاملگی خارج از رحم


توسط معاینه بالینی، پزشک می تواند تا حدی بارداری خارج از رحمی را تشخیص دهد.


 در صورت مشاهده علایم زیر در معاینه بالینی، پزشک احتمال بارداری خارج از رحم را بالا می داند:


1- اندازه رحم به حد طبیعی قبل از بارداری باشد و یا تنها مقدار کمی بزرگ شده است.


2- واژن دچار خونریزی شده است.


3- با لمس دهانه رحم دردی در ناحیه لگن احساس شود.


4- افزایش حجم تخمدان به طور قابل توجه، در حدی که با لمس کردن قابل تشخیص گردد.


5- معاینات بالینی نمی تواند به طور صد در صد وقوع بارداری خارج رحمی را تایید نماید، زیرا به عنوان مثال 30 درصد از بیماران مبتلا به بارداری نا به جا دچار خونریزی مهبلی نمی شوند و یا تنها در 10 درصد موارد توده تخمدان قابل لمس می باشد.


سونوگرافی حاملگی خارج از رحم


سونوگرافی مهبلی یکی از قابل اعتماد ترین راه های تشخیص بارداری خارج رحمی می باشد. بارداری شما پس از گذشت شش هفته از آخرین دوره عادت ماهیانه توسط سونوگرافی قابل مشاهده است، پس در صورتی که تست های تشخیصی مانند آزمایش خون، بارداری شما را تایید کرد ولی در آزمایش سونوگرافی هیچ نشانه ای از جنین در رحم مشاهده نگردید، به احتمال زیاد بارداری خارج از رحم صورت گرفته است. همچنین پزشک سونوگرافی ممکن است به دلیل پارگی لوله یا خونریزی، مقداری خون در حفره شکم و یا توده ای در ناحیه لوله فالوپ یا تخمدان شما مشاهده نماید.


آزمایش خون حاملگی خارج از رحم


انجام دو یا چند آزمایش خون جهت بررسی میزان هورمون بارداری یا hCG در فواصل زمانی مختلف، مثلا در هر 48 ساعت می تواند تا حدی مشخص کننده طبیعی یا غیر طبیعی بودن بارداری شما باشد. در طی هفته های اول یک بارداری طبیعی میزان هورمون بارداری هر دو روز تقریبا دو برابر می شود. پایین بودن یا افزایش کند سطح هورمون بارداری در اوایل می تواند نشان دهنده بارداری غیر طبیعی مانند بارداری خارج از رحم باشد. در صورتی که میزان hCG خون شما به طور غیر طبیعی کم باشد توسط انجام آزمایشات تکمیلی می توان علت آن را تشخیص داد.


جراحی لاپاروسکوپی حاملگی خارج از رحم


گاهی اوقات توسط یک عمل جراحی با استفاده از لاپاروسکوپی می توان حاملگی خارج از رحم را تشخیص داد. از هفته پنجم بارداری به بعد می توان توسط لاپاروسکوپ این عارضه را تشخیص داد و درمان کرد.




 


– بانوان عزیز باید نظارت کامل بر بهداشت بارداری خود داشته باشند، مخصوصا اگر باردار هستند و یا به زودی قصد باردار شدن را دارند، باید از هر گونهبیماری های منتقله از راه جنسی مانند سوزاک و … پیشگیری کنند.


 – از هر گونه شرایطی که منجر به زخم و آسیب لوله های فالوپ می شود، پرهیز کنند.


 – اگر قصد باردار شدن دارید و در عین حال سیگار مصرف می کنید، باید بدانید خود را در معرض خطر بارداری خارج رحمی قرار می دهید.


– اگر سابقه ابتلا به PID  (عفونت لگن) و آندومتریوز و یا جراحی های ناحیه شکمی دارید، خطر شما برای ابتلا به بارداری خارج رحمی افزایش یافته است.


بنابراین بهتر است قبل از بارداری و اوایل بارداری شرایط خود را در زمینه بارداری افزایش دهید.


 – باید با علائم بارداری خارج رحمی آشنا باشید و در صورت مواجهه با علائم آن، فورا به متخصص زنان مراجعه کنید.


 – اگر در گذشته سابقه ابتلا به بارداری خارج رحم را داشته اید، باید قبل از اقدام برای بارداری مجدد تحت نظر پزشک متخصص زنان قرار بگیرید.


 – اگر تست بارداری شما مثبت شده است و در عین حال خونریزی دارید و یا علایم گفته شده در بالا را تجربه می کنید، باید به متخصص زنان مراجعه کنید تا متخصص زنان به معاینات ناحیه لگن شما بپردازد و در صورت صلاحدید، سونوگرافی واژینال را به شما پیشنهاد دهد.


روش درمان به زمان تشخیص و اینکه تشخیص چقدر قطعی باشد و همچنین به اندازه جنین و تکنیکهای در دسترس بستگی دارد و هدف پزشک خارج کردن جنین و حفظ توانایی باروری است.


اگر بارداری به وضوح در خارج از رحم بوده و اندازه جنین هنوز کوچک باشد شاید بتوان از درمان دارویی استفاده کرد. درمان غیر جراحی یک بارداری خارج رحمی بدون پارگی، استفاده از نوعی داروی ضد سرطان به نام متوترکسات است که به صورت تزریق داخل وریدی در بیمارستان یا درمانگاه بیماران سرپایی، تجویز می شود. متوترکسات ترکیبی است که باعث مسموم شدن سلول ها و خاتمه بارداری می شود. در صورتی که سطح HCG پس از این روش درمانی کاهش یابد، نشانه به پایان رسیدن بارداری است و پس از آن علایم نیز بهبود می یابندبا این حال ممکن است بعد از استفاده از دارو نیز نهایتا نیاز به جراحی وجود داشته باشد.


اگر وضعیت مادر خوب بوده و جنین نیز هنوز خیلی بزرگ نشده باشد که آسیب به لوله های رحمی وارد کرده باشد می توان از جراحی لاپاروسکوپی نیز برای خارج کردن آن استفاده کرد. همانطور که در بالا توضیح داده شد با استفاده از یک دوربین بسیار کوچک داخل لگن مشاهده شده و جراحی نیز با لوازم بسیار ریز و دقیق انجام می شود. این عمل با بی حسی موضعی انجام می شود و نقاهت آن کمتر از یک هفته خواهد بود. البته نیاز به تجهیزات و پزشک متخصص کاملا ورزیده در استفاده از این روش دارد.


در صورتی که افزایش سن بارداری و سایز جنین منجر به آسیب جدی در ناحیه شده و یا خونریزی شروع شده باشد بهترین روش جراحی با بیهوشی و باز کردن شکم است تا جنین و کلیه نسوج آسیب دیده خارج شود. ممکن است در شرایطی بتوان لوله رحم را ترمیم کرد اما گاهی لازم است کل یک لوله خارج شود و این مساله روی توانایی باروری در آینده تاثیرگذار خواهد بود. دوره نقاهت در جراحی شکمی حدود 6 هفته خواهد بود.


بنابراین بهتر است سعی شود که پیش از پارگی و تخریب لوله، بارداری لوله ای تشخیص داده شود. با تشخیص زود هنگام می توان مانع از بروز خونریزی داخلی بدلیل پارگی و خونریزی لوله و احتمالا از دست دادن لوله رحمی شد. اغلب بارداری های خارج رحمی حدود هفته های 6 تا 8 بارداری شناسایی می شوند. کلید تشخیص زود هنگام، توجه به علائم و رابطه مناسب بین شما و پزشک و بحث در مورد وجود هر نوع علامت و شدت آن است.

 درمان دارویی بارداری خارج از رحمی

در صورتی که بارداری خارج از رحم زود تشخیص داده شود از داروی متوتروکسات استفاده می شود. متوتروکسات یک داروی ضد سرطان است که به صورت وریدی تزریق می گردد و از رشد سلول ها جلوگیری می نماید و سلول های موجود را در طول زمان در بدن شما حل می کند. پس از تزریق این دارو، پزشک میزان هورمون بارداری شما را بررسی می کند و در صورت بالا باقی ماندن سطح هورمون بارداری یا hCG ممکن است پزشک تزریق یک متوتروکسات دیگر را تجویز نماید. درمان دارویی معمولا اولین انتخاب برای درمان این مشکل می باشد و آزمایش خون به مدت چند روز تا چند هفته پس از تزریق دارو، مورد پیگیری منظم قرار می گیرد. تزریق متوتروکسات معمولا در موارد زیر موثر واقع می شود:


  • هنگامی که سطح هورمون بارداری پایین باشد.

  • هنگامی که جنین دارای هیچ گونه فعالیت قلبی نباشد.


 درمان بارداری خارج از رحمی با جراحی

اگر وضعیت مادر خوب بوده و جنین نیز هنوز خیلی بزرگ نشده باشد كه آسیب به لوله های رحمی وارد كرده باشد می توان از جراحی لاپاروسكوپی نیز برای خارج كردن آن استفاده كرد.  با استفاده از یك دوربین بسیار كوچك داخل لگن مشاهده شده و جراحی نیز با لوازم بسیار ریز و دقیق انجام می شود. این عمل با بی حسی موضعی انجام می شود و نقاهت آن كمتر از یك هفته خواهد بود. البته نیاز به تجهیزات و پزشك متخصص كاملا ورزیده در استفاده از این روش دارد.

در صورتی كه افزایش سن بارداری و سایز جنین منجر به آسیب جدی در ناحیه شده و یا خونریزی شروع شده باشد بهترین روش جراحی با بیهوشی و باز كردن شكم است تا جنین و كلیه نسوج آسیب دیده خارج شود. ممكن است در شرایطی بتوان لوله رحم را ترمیم كرد اما گاهی لازم است كل یك لوله خارج شود و این مساله روی توانایی باروری در آینده تاثیرگذار خواهد بود. دوره نقاهت در جراحی شكمی حدود 6 هفته خواهد بود. بنابراین بهتر است سعی شود كه پیش از پارگی و تخریب لوله، بارداری خارج از رحمی تشخیص داده شود. با تشخیص زود هنگام می توان مانع از بروز خونریزی داخلی بدلیل پارگی و خونریزی لوله و احتمالا از دست دادن لوله رحمی شد. اغلب بارداری های خارج رحمی حدود هفته های 6 تا 8 بارداری شناسایی می شوند. كلید تشخیص زود هنگام، توجه به علائم و رابطه مناسب بین شما و پزشك و بحث در مورد وجود هر نوع علامت و شدت آن است


درمان حاملگی خارج از رحم با داروی متوتروکسات


بستگی به بزرگی و کوچکی جنین و علائم و روش های موجود دارد. اگر مشخص است که بارداری خارج از رحم است و جنین کوچک می باشد، به شما داروی متوتِرِکسات داده خواهد شد. این دارو تزریقی بوده و از طریق خون به جنین رسیده و تجمع خون و رشد سلول و رشد جفت را متوقف خواهد نمود. (و در طی زمان جنینِ کوچک در بدن شما جذب خواهد شد)


در طول درمان و عملکردِ دارو، شما شاید درد، فشار، تهوع و اسهال داشته باشید. باید از مصرف الکل، داروهای ضد التهابیِ غیر استروئیدی( NSAIDS) –مثل ایبوپروفن، اسپرین ،ناپرواکسین- و هر گونه مولتی ویتامین یا مکمل هایی که حاوی اسید فولیک هستند خوداری کنید . همچنین باید از داشتن فعالیت جنسی، نور خورشید و فعالیتِ شدید نیز خوداری نمایید.


در طول درمان و عملکردِ دارو، شما شاید درد، فشار، تهوع و اسهال داشته باشید. باید از مصرف الکل، داروهای ضد التهابیِ غیر استروئیدی( NSAIDS) –مثل ایبوپروفن، اسپرین ،ناپرواکسین- و هر گونه مولتی ویتامین یا مکمل هایی که حاوی اسید فولیک هستند خوداری کنید . همچنین باید از داشتن فعالیت جنسی، نور خورشید و فعالیتِ شدید نیز خوداری نمایید.


هر گونه علامتی از پارگی ( مثل دردِ ادامه دار رحم، درد کتف و یا خونریزی شدید ) و یا علائمی از شوک ( مثل ضعف، تپش قلب، رنگ پریدگی و سرگیجه و یا غش کردن ) در این دوره را حتما به اورژانس نیوز دهید.


اگر زمان استفاده از متوترکسات گذشته باشد، درد مداوم و خونریزیِ داخلی دارید، یا به نوزاد شیر می دهید و یا شرایط خاصی دارید که استفاده از دارو برای شما مناسب نیست، به جراحی نیاز خواهید داشت( اگر خونریزیِ شما زیاد باشد شاید به تزریق خون نیز نیاز داشته باشید.)


در درمان بوسیله­‌ی دارو، نیاز است که چند مرتبه تست خون انجام دهید تا اندازه­‌ی hCG مشخص گردد و مطمئن شوند که از جنین بافتی باقی نمانده باشد و تست ها تا به دست آوردنِ اطمئنانِ کامل نیز ادامه خواهند داشت که چند هفته ای به طول می انجامد.


درمان حاملگی خارج از رحم با لاپروسکوپی


اگر شرایط شما ثابت باشد و جنین هم به اندازه­‌ی کافی کوچک باشد، برای برداشتِ آن از جراحی لاپروسکوپی استفاده می کنند. پزشک زنان می تواند با استفاده از یک دستگاه بسیار ریز و یک دوربین، درونِ لوله های شما را دیده و جنین یا بافتی که باقی مانده است را بردارد. ( با این حال اگر صدمه در لوله ها و یا خونریزی زیاد باشد شاید لازم باشد که لوله را نیز بردارند.)


لاپروسکوپی به بیهوشی کامل و دستگاه های مخصوص و یک جراح با تجربه در این حیطه نیاز دارد، شما نیز به یک هفته استراحت برای بدست آوردن سلامت خود نیاز خواهید داشت. در بعضی مواقع – برای مثال اگر باقی مانده­‌ی بافت گسترده و بزرگ باشد و خونریزی زیاد – لاپروسکوپی جواب گو نخواهد بود و به یک جراحیِ رحم احتیاج خواهید داشت.


بطور کامل بیهوش می شوید و یک پزشک جراح زنان رحمِ شما را باز کرده و بافت های باقی مانده را به طور کامل خارج خواهد کرد (مانند جراحی لاپروسکوپی، اگر لوله های شما صدمه دیده باشند باید برداشته شوند، بستگی به شرایط دارد.)


نکته : اگر RH  شما منفی است شما به یک تزریق ایمنی RH  بعد از درمانِ بارداری خارج از رحم نیز نیاز دارید (مگر اینکه RH پدر بچه هم منفی باشد.)


– بانوان عزیز باید نظارت کامل بر بهداشت بارداری خود داشته باشند، مخصوصا اگر باردار هستند و یا به زودی قصد باردار شدن را دارند، باید از هر گونه بیماری های منتقله از راه جنسی مانند سوزاک و … پیشگیری کنند.


– از هر گونه شرایطی که منجر به زخم و آسیب لوله های فالوپ می شود، پرهیز کنند.


– اگر قصد باردار شدن دارید و در عین حال سیگار مصرف می کنید، باید بدانید خود را در معرض خطر بارداری خارج رحمی قرار می دهید.


– اگر سابقه ابتلا به PID  (عفونت لگن) و آندومتریوز و یا جراحی های ناحیه شکمی دارید، خطر شما برای ابتلا به بارداری خارج رحمی افزایش یافته است.


بنابراین بهتر است قبل از بارداری و اوایل بارداری شرایط خود را در زمینه بارداری افزایش دهید.


– باید با علائم بارداری خارج رحمی آشنا باشید و در صورت مواجهه با علائم آن، فورا به پزشک مراجعه کنید.


– اگر در گذشته سابقه ابتلا به بارداری خارج رحم را داشته اید، باید قبل از اقدام برای بارداری مجدد تحت نظر پزشک زنان قرار بگیرید.


– اگر تست بارداری شما مثبت شده است و در عین حال خونریزی دارید و یا علایم گفته شده در بالا را تجربه می کنید، باید به پزشک مراجعه کنید تا متخصص زنان به معاینات ناحیه لگن شما بپردازد و در صورت صلاحدید، سونوگرافی واژینال را به شما پیشنهاد دهد.


گردآورنده: عاطفه کریمی